Nome Requerente: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________

Interessado / Importador:_________________________________________________

Número da DI:__________________________________________________________

E-mail:________________________________________________________________

Telefone:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________________

ATENÇÃO: Verificar dados da GARE e Comprovante de Pagamento a fim de identificar o erro em seu preenchimento, tais como código da Receita (120-0), Nº da DI, etc. Caso encontre erro(s), solicite Retificação de GARE conforme praxe e NÃO dê entrada como correção.

*Informar apenas as adições que possuam carga tributária ou alíquota diferente de 18%. Ex: 5,6, 7%, 8,8%, 12%, etc. Caso necessite, faça uma tabela na parte de trás desta folha conforme modelo abaixo.

Assinatura: ___________________________________________Data:____